Paciente con dificultad respiratoria

por | agosto 2, 2018

Paciente varón de 29 años se presenta en urgencias con un cuadro clinico de dificultad respiratoria progresiva desde hace 1 día. El paciente describe que ha tenido un periodo de pródromo de unos 5 días de duracón donde padecia malestar general, fiebre, letargo, tos y diarrea.

Tras la llegada a urgencias, el paciente desarrolló una insuficiencia respiratoria progresiva de tipo 1 y 2, por lo que tuvo que ser entubado. El proceso de entubación se llevo a cabo con exito al segundo intento con el uso de un bougie.

Información del paciente

  • El paciente es obeso
  • Historial de tabaquismo de 20 paquetes por año
  • Historial de esquizofrenia sin otras comorbilidades.

Datos del laboratorio

  • Sodio en plasma: 111 mmol / L
  • Creatina quinasa en plasma: 9,200 iu / L.

Radiografia

Se toma una radiografía de tórax 12 horas tras la intubación, con los siguientes resultados:

  • Presencia del tubo endotraqueal implantantado en urgencias.
  • Infiltrados difusos bilaterales
  • Pneumomediastino
  • No hay presencia de enfisema subcutáneo
  • No hay presencia de pneumotórax

Pregunta 1 – ¿Que enfermades podemos incluir en el diagnóstico diferencial?

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La historia clinica tomada en urgencias sugiere que se trata de un proceso infeccioso y debido a los resultados otorgados por la radiografia, donde podemos ver infiltrados difusos bilaterales, podemos llegar a la conclusión de que existe una gran probabilidad de estar ante una pneumonitis viral o bacteriana, siendo la de origen viral más probable.

Las neumonías virales generalmente son causadas por influenza estacional A, coronavirus, influenza B, adenovirus, gripe porcina etc.

Las neumonías bacterianas en fumadores generalmente son causadas por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, etc.

Otras etiologías que deben tenerse en cuenta para este tipo de casos son: estado de inmunosupresión, historial de aspiración, viajes al extranjero, exposiciones en el lugar de trabajo o exposción a animales.

Los infiltrados difusos vistos en la prueba radiologíca también pueden estar presentes en ciertas enfermedades pero estos diferenciales son más improbables en el caso que nos concierne. Algunas de las enfermedades con este diferencial son las enfermedades pulmonares intersticiales como en la neumoconuosis o la sarcoidosis; en enfermedades neoplásicas como el carcinoma o el linfoma, y en la vasculitis.

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Pregunta 2 – ¿Que sugieren los hallazgos de la radiografía y del laboratorio teniendo en cuenta la historia clínica?

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Resultados de la radiografía de tórax:

Infiltrados bilaterales: posibles en una neumonitis viral o bacteriana.

Neumomediastino: puede ser causado debido a una rotura alveolar o de las vías respiratorias secundaria debido al proceso de entubación del paciente, la ventilación forzada con presión positiva o simplemente debido a una tos fuerte.

Descubrimientos de laboratorio:

Hiponatremia: debemos realizar otras investigación para saber más de cerca, pero algunas causas posibles son:

  • Deshidratación
  • SIADH secundaria a neumonía
  • Insuficiencia suprarrenal

Creatina quinasa elevada: Suele estar elevada en alrededor de un 30% de los pacientes que padecen la denomiada ‘gripe porcina’ ingresados ​​en la UCI. Pero tambien puede estar elevada en otras neumonías virales y atípicas, como con en los casos de Mycoplasma pneumoniae. Debido a la postración, una radomiólisis tambien puede ser la causa.

El caso en el que esta basado este caso clinico, el paciente fue diagnosticado con „gripe porcina“ tras tomar una muestra de esputo donde dio positivo en el analisis de PCR para el ARN de SOIV.

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